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自賠責の請求は医療機関を自腹でかかってからなの?!

      2015/07/31

自賠責の請求は医療機関を自腹でかかってからなの?!

そもそも自賠責とは?

入らなくてはいけない保険なのは知っているけど実はよく知らない自賠責。

請求できるのは医療機関で自分で支払った後ってホント?!

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自賠責とは?

自賠責保険は強制保険

自賠責保険は法律によって、 自動車、バイク、原付を使用する際に強制的に加入が義務づけられている損害保険です。
自賠責保険契約に未加入、または有効期限切れで車を運行しますと、1年以下の懲役又は50万円以下の罰金に処せられることになります。

自賠責保険は人身事故のみ

自賠責保険は自動車事故により死傷した被害者の保護救済を図ることを目的としています。したがって、物損事故には適用されません。

自賠責保険は定型・定額

自賠責保険は、被害者保護の観点から、公的な要素の強い保険です。ですので、補償は必要最小限で、たくさんの請求を迅速かつ公平に処理するために支払基準は定型・定額化されています。

ケガをした人が被害者

自賠責保険では、過失の大小に関わらず、ケガをした人、死亡した人が被害者となります。
(ですので、自分の過失が小さいのに加害者扱いされても気にする必要はありません)

引用元-自賠責保険とは?|自賠責保険のしくみ

Q、自賠責を使って医療機関にかかるときはどうしたらいいの?

自賠責保険を使った受診について

 最近病院(整形外科)の事務職についた者です。交通事故で受診された患者さんの多くが、自賠責保険を使っての通院になるのですが、その自賠責保険の仕組みについていまいちよく分かりません。

患者さんが受診してから、保険会社が診療費を病院に振り込むまでの流れ(仕組み)を、簡単に教えていただけたら嬉しいです。 

 また、同じ交通事故による受診でも、自賠責保険を使わない(使えない?)場合がありますが、それはどのような場合なのでしょうか?回答よろしくお願いします。

引用元-自賠責保険を使った受診について – 医療 | 教えて!goo

A、自賠責の場合は・・・。

交通事故による受診の治療費は、多くは患者さん自身または加害者の自動車保険会社から支払ってもらうのが一般的だと思いますが、場合によっては病院が被害者から委任状をもらって自賠責保険へ請求することもあると思います。保険会社の判断で比較的早く支払われる任意の自動車保険と違い、自賠責保険の場合、自賠責損害調査事務所へ書類が送られて審査を受けてから支払われるため少々日数がかかります。

なお、自賠責保険は被害者のためにある保険で運転者自身のけがに対しては運転していた車の自賠責保険は使えません。

また、「交通事故の場合は、健康保険は使えません」と受付で言われることがありますが、これは間違っています。第三者加害行為による傷害である旨の届けを健康保険組合等へ提出し承諾を得れば、交通事故も健康保険で受診することができます。

引用元-自賠責保険を使った受診について – 医療 | 教えて!goo

自賠責で医療機関にかかると健康保険は使えない?!

交通事故で病院にいったときに「交通事故では健康保険は使えない」とか「自賠責の限度額120万円までは健康保険は使えません」と、言われる場合があります。

結論から言うと、交通事故で健康保険が使えないというのは真っ赤なうそです。

なぜ、病院がそういった嘘をつくのかというと、健康保険を使わない自由診療の場合では、保険診療と2〜3倍ほど診療代に差が出るからです。通常、診療報酬というのは、その医療行為によって点数が決められていて、その点数の合計に単価を掛けて計算されます。

健康保険の場合では、1点10円と単価が決まっているので、それ以上の請求はできません。しかし、自由診療の場合は、単価を自由に決めることができるので、1点30円でもいいわけです。病院にもよりますが、1点50円のところもあります。

そこで、病院側は経営上の理由から、本来受けられるべき健康保険を「ダメ」といっているのです。しかし、大阪地裁判決 S60-6-28でも、「保険が使えるのにそれを拒否することはできない」と言っています。

また、東京地裁判決H元-3-14では、保険会社から病院に対しての過払い分の返還を認める判決も出ています。

さらに、厚生省が「自動車による保険事故も一般の保険事故となんら変わりが無く、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう、住民、医療機関に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解されるように指導されたい……」と通達を出しています。(昭和46年通達106号) それでも、たまにこんなことを言う病院がいます。

「自賠責の120万まで自由診療をやらせてくれ」

自賠責保険から支払われる120万円まで自由診療をして、それ以上は健康保険を使うということです。、自賠責保険の範囲なら、と、被害者にとってはあまり変わらないと思いがちですが、自賠責保険の限度額を越える時は過失減額が適用されたりするので(自賠責の場合は、被害者に7割以上の過失がなければ減額されない)、他の賠償金もできるだけ自賠責から請求したいものです。

引用元-病院から自賠責保険では健康保険は使えないと言われました。 | 戦略法務行政書士事務所

自賠責は一度自分で支払いをしてあとで請求

相手の方が任意保険に加入していない場合(自賠責保険のみ加入の場合)

万が一、相手の方が任意保険に加入していない場合(自賠責保険のみ加入の場合)は、扱いが異なり、治療を受けるたびに治療費の全額を一旦患者さまにお支払いしていただきますので、ご注意ください。

この場合、自賠責保険に対し相手の方が加害者請求、あるいは患者さまが被害者請求を行う必要があります。

引用元-交通事故でケガをした患者様へ | 患者様・ご家族の皆様へ | 医療法人社団 明芳会 横浜旭中央総合病院

自賠責の請求から支払いまでの流れ

1.請求書提出

請求者は、損害保険会社(組合)へ自賠責保険(共済)の請求書類を提出します。
                  ▼

2.損害調査依頼

損害保険会社(組合)では、請求者から提出された自賠責保険(共済)の請求書類を確認して、損害保険料率算出機構(以下「損保料率機構」といいます。)の調査事務所に送付します。

損害保険料率算出機構とは
 損害保険料率算出機構は「損害保険料率算出団体に関する法律(昭和23年7月施行)」に基づき、設立された団体で、自賠責保険の基準料率の算出を行うとともに、事業の一環として、自賠責損害調査センターにおいて、全国に地区本部、自賠責損害調査事務所を設置し、自賠責保険(共済)の損害調査を行っています。
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3.損害調査

調査事務所においては、事故の発生状況、支払いの適確性(自賠責保険(共済)の対象となる事故かどうか、また、傷害と事故の因果関係など)及び発生した損害額などを公正かつ中立の立場で調査をします。
                  ▼

4.損害報告

損保料率機構調査事務所は、損害保険会社(組合)に調査結果を報告します。
                  ▼

5.保険金(共済金)支払

損害保険会社(組合)は、支払額を決定し、請求者に自賠責保険金(共済金)を支払います。(JA共済連(全国共済農業協同組合連合会)については、事故の損害調査に損保料率機構を利用していませんが、同様に調査・審査を実施しています)。
                  ▼

6.保険金(共済金)受取

以上のような流れで、保険金(共済金)を受け取ることができます。

引用元-支払までの流れと請求方法

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